MITGLIEDSCHAFT
 
         
  Aufnahmeantrag
HNO-Ärzte Hessen e.V.

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    Hier können Sie Mitglied werden beim Verein
HNO-Ärzte Hessen e.V.
Sie können das folgende Formular online ausfüllen und abschicken oder oben auf "PDF" drücken, wenn Sie den Antrag ausdrucken und per Post oder Fax schicken möchten.
Praxisanschrift & Praxisdaten:
Str. & Hausnr.
PLZ & Ort
Telefon
Fax
@-Mail *
Homepage
LANR
BSNR
Praxissoftware
Öffnungszeiten
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
Privatanschrift:
Str. & Hausnr.
PLZ & Ort
Telefon
Fax
@-Mail
Bankverbindung:
Bank
BLZ
Kontonummer
Der Einzug der einmaligen Aufnahmegebühr und des Mitgliedsbeitrages erfolgt per Lastschriftverfahren. Mit der Online-Anmeldung erteile ich die schriftliche Einzugsermächtigung von oben genanntem Konto.
   
Folgende Leistungen werden in meiner Praxis standardmäßig erbracht:
 

Akupunktur
Allergologie
ambulante OP
plastische OP
belegärztl. Tätigkeit

Krankenhaus:
 

Lasertherapie
Radiofrequenztherapie (RFT)
BERA
OAE
Hörgeräteversorgung
       (verkürzter Versorgungsweg)
Chirotherapie
Tinnitusbehandlung
Hörsturzbehandlung
Schnarchdiagnostik
       (Somnografiescreening,
        Polysomnografie)
Schnarchtherapie
Naturheilverfahren
Stimm- und Sprachbehandlung
Sonstiges
Ort, Datum
 
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